En la artritis psoriásica, cada paciente se trata de manera individual y personalizada, así que no debe tomarse ningún medicamento que no haya sido aconsejado por su facultativo, ya que puede empeorar la enfermedad y hasta llegar a ser peligroso para la salud.

Existen diversos tipos de medicamentos para afrontar esta patología: los antiinflamatorios para aliviar el dolor y la inflamación, los llamados sistémicos o modificadores de la enfermedad que frenan la evolución de la artritis y los biológicos, si los anteriores tratamientos no han funcionado.

Además son fundamentales, como sucede en muchas patologías, seguir consejos de salud general y contar con un buen apoyo psicológico. También se recurre, si es necesario, a las infiltraciones, la cirugía protésica y la sinovectomía (una técnica quirúrgica que consiste en extirpar la membrana sinovial, que se encuentra en el interior de la cápsula que rodea la articulación).

También hay que tener en cuenta la prevención de enfermedades asociadas, la ayuda de soluciones ortopédicas como férulas o ortesis, la fisioterapia y la rehabilitación (ejercicios y movilizaciones) y la terapia ocupacional.

No debe tomarse ningún medicamento que no haya sido aconsejado por su facultativo, ya que puede empeorar la enfermedad y hasta llegar a ser peligroso para la salud.

Los objetivos terapéuticos de los pacientes con artritis psoriásica son:

1

Aliviar o eliminar el dolor

2

Disminuir o eliminar la inflamación

3

Mejorar la limitación de los movimientos y la función articular

4

Prevenir la aparición de nuevos brotes de artritis

5

Evitar el daño articular

6

Limitar la progresión de la enfermedad

7

Prevenir la debilidad muscular y la atrofia muscular

8

Prevenir la osteoporosis

9

Mejorar la calidad de vida del paciente

10

Inducir o mantener la remisión de la enfermedad

11

Reducir la frecuencia de recaídas o rebrotes

12

Permitir reducir la administración de corticoides

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Reducen la inflamación de la articulación (de la membrana sinovial). Cada medicamento puede actuar de una manera, por lo que a veces se administran combinados. Es por ello por lo que hay que dejarse aconsejar por el médico quien conoce a fondo los medicamentos y no automedicarse. Como cada medicamento tiene un efecto distinto hay que tener una cosa muy clara: el medicamento que le va bien a un paciente puede no irle bien a otro o incluso le puede hacer daño.

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Depende de la intensidad de la inflamación, del número y tipo de articulaciones afectadas, de si hay o no daño articular, de la respuesta previa a otros tratamientos y del tipo e intensidad de psoriasis cutánea. También que otras enfermedades tenga el paciente y los medicamentos que esté tomando. El médico cambiará el tratamiento si éste no funciona, provoca una mala reacción o si deja de funcionar con el tiempo, por cuyo motivo es necesario que las visitas de seguimiento no estén muy espaciadas. No se salte las visitas que tiene programadas.

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Depende de la afectación:

LEVE

Si es muy leve puede iniciarse un tratamiento solo con antiinflamatorios no esteroideos para controlar el dolor y la inflamación.

MODERADA

Si la artritis es más importante o no se controla solo con antiinflamatorios, se debe recurrir a los modificadores de la enfermedad que actúan de manera distinta a los antiinflamatorios. Frenan la enfermedad y evitan la progresión del daño articular. La mayoría de los pacientes no se controlan solo con antiinflamatorios no esteroideos y necesitan este grupo de fármacos. Si todavía la enfermedad no se controla, pueden utilizarse los fármacos modificadores de enfermedad con diana específica o la llamada terapia biológica.

AVANZADA

En fases avanzadas de la artritis puede ser de gran ayuda la rehabilitación.

Los corticoides no suelen usarse en la artritis psoriásica por vía sistémica, pues son poco eficaces en general y su suspensión puede provocar rebrote de la psoriasis cutánea. Su uso por vía oral a bajas dosis se halla limitado a casos aislados de artritis psoriásica de inicio poliarticular muy agresiva de entrada, también se usan infiltraciones para los casos de monoartritis, entesitis o dactilitis.

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El que le diga su médico. Normalmente en los casos de artritis psoriásica moderada y grave debe utilizarse de manera continuada, ya que, cuando se deja de hacer el tratamiento, la enfermedad suele empeorar.

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  • Antiinflamatorios no esteroideos
  • Cortisona (fundamentalmente uso local en infiltraciones)
  • Modificadores de la enfermedad clásicos
    • Metotrexato
    • Sulfasalazina
    • Leflunomida
    • Ciclosporina

  • Fármacos modificadores de enfermedad con diana específica
    • Apremilast

  • Medicamentos biológicos

Fármacos anti-TNF

  • Infliximab
  • Etanercept
  • Adalimumab
  • Golimumab
  • Certolizumab Pegol

Inhibidores eje IL-17

  • Ustekinumab
  • Secukinumab
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Son medicamentos que disminuyen la inflamación por un mecanismo distinto a los corticoides. Indicados en cualquier forma clínica de artritis psoriásica, suelen usarse como fármacos coadyuvantes del tratamiento de fondo por su rápido efecto analgésico. No obstante en algunos pacientes con artritis muy leve pueden ser el único tratamiento. También tienen el inconveniente que, en algunos casos, pueden empeorar la psoriasis cutánea.

La dosis y el tipo de fármaco pueden ser diferentes para cada individuo, pero siempre hay que buscar el que cause menos efectos adversos. Cuando se trata de una artritis dolorosa e invalidante el antiinflamatorio ha de tomarse todos los días y a las dosis indicadas por el médico.

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Pueden producir problemas digestivos como gastritis, hemorragias digestivas o incluso de úlcera de estómago. Es debido a que los antiinflamatorios disminuyen la sensibilidad del tubo digestivo a los ácidos gástricos. El riesgo es mayor con los no estereoideos clásicos y menor con los modernos denominados COXIB o inhibidores de la COX-2. Por lo general cuando se recetan, especialmente los clásicos, se debe recomendar también tomar un protector gástrico eficaz (omeprazol). En las personas con antecedente de úlcera gastroduodenal esta precaución es imprescindible.

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Se denominan fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) o fármacos antirreumáticos de acción lenta (FARAL) al grupo de medicamentos utilizados para disminuir o inhibir la inflamación y frenar la actividad de las enfermedades reumatológicas, mediante una inmunosupresión selectiva y controlada. El metotrexato y la leflunomida son los más utilizados. El metotrexato suele ser el fármaco más utilizado por tener un mayor efecto sobre las lesiones cutáneas que la leflunomida. La sulfasalacina se utiliza de forma muy esporádica, pues su efecto articular es pobre y no tiene efecto alguno sobre la afectación cutánea. La ciclosporina tiene gran eficacia cutánea y poca eficacia articular. Puede usarse sola o combinarse con otros FAMEs y con la terapia biológica.

Los efectos beneficiosos de los FAMEs pueden notarse a las tres o seis semanas de iniciar el tratamiento, aunque a veces pueden tardar hasta tres o cuatro meses. Lo habitual es administrarlos conjuntamente con los antiinflamatorios no esteroideos. Sus efectos adversos pueden ser más importantes que con los antiinflamatorios no esteroideos, por lo que requieren un control médico y analítico más frecuente.

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El metotrexato es un medicamento que se ha empleado para tratar determinados tipos de cáncer y que a dosis pequeñas reduce la actividad del sistema inmunológico. Es muy eficaz para el control de la psoriasis, la artritis psoriásica y otras enfermedades inflamatorias. En la artritis psoriásica puede administrarse sólo o asociado a otros fármacos, incluidos los antiinflamatorios y los medicamentos biológicos. Tanto en la psoriasis como en la artritis psoriásica se administra habitualmente por vía oral, aunque en ocasiones, por molestias digestivas, y para mejorar su eficacia puede administrarse por vía subcutánea. La dosis que se utiliza varía entre 7,5 mg y 20 mg a la semana.

El metotrexato al igual que el resto de FAMEs se ha mostrado solo eficaz en la artritis periférica pero no en las manifestaciones axiales, ni en las entesitis y dactilitis.

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Puede administrarse por vía oral o subcutánea. Si se administra por vía subcutánea la dosis semanal recetada se administra en una sola inyección semanal. En los casos en que el metotrexato se tome por vía oral también se aconseja tomar todas las pastillas repartidas en dos tomas un solo día a la semana. Es decir, toda la medicación se toma un día a la semana y siempre que sea posible el mismo. En caso de que se olvidara una toma, debe continuar con la siguiente a la hora que toque y a la dosis que toque, no tome el doble para compensar la que se olvidó.

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El metotrexato en general es bien tolerado, pero algunas personas pueden experimentar molestias digestivas (pesadez de estómago, náuseas, vómitos, pérdida de apetito, diarrea o úlceras de la boca). Cuando se presente alguno de estos síntomas, consulte a su médico, pues con frecuencia pueden corregirse modificando la forma de administración o la dosis. Para evitar algunos de los efectos adversos asociados al tratamiento con metotrexato, se aconseja tomar un comprimido a la semana de 5 miligramos de ácido fólico el día después de la toma del metotrexato.

El metotrexato usado durante años puede llegar a producir daño en el hígado, por este motivo el médico le pedirá análisis periódicos para controlar esta posibilidad. Por este motivo también es muy importante que no beba alcohol durante el tratamiento con este medicamento.

Está descrita también la posibilidad de toxicidad grave sobre la médula ósea y sobre el pulmón, pero es muy poco frecuente. Si durante el tratamiento presenta fiebre, hematomas, sangrado anormal de cualquier localización, cansancio intenso, tos seca o dificultad para respirar pare el tratamiento y consulte a su médico.

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La leflunomida (Arava®) es un antimetabólico al igual que el metotrexato. El fármaco inhibe la DHODH, enzima clave en la síntesis de las bases pirimídicas, y su acción influye sobre el sistema inmune especialmente evitando la activación del linfocitio T. En la artritis psoriásica puede administrarse sólo o asociado a otros fármacos, incluidos los antiinflamatorios y los medicamentos biológicos.

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La leflunomida se toma por via oral. La dosis habitual es de 20 mg/día, aunque en determinados casos si existe intolerancia o en pacientes en remisión para mantener la remisión, puede administrarse a dosis de 10 mg/día. Tiene una rapidez de acción similar al metotrexato entre 4 y 8 semanas. Suele tomarse en monoterapia, si bien puede administrarse también en combinación con otros FAMEs e incluso biológicos.

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Jasleen Kaur

En general se trata de un fármaco muy bien tolerado. Entre los efectos secundarios leves están las diarreas (especialmente si se da a dosis superiores a 20mg/día). La alteración de los encimas hepáticos es otro posible efecto secundario que obliga a monitorizar el tratamiento y suspenderlo si los valores exceden 2-3 veces el valor de la normalidad (se han descrito casos de hepatotoxicidad grave). Son efectos secundarios poco frecuentes la alopecia y la hipertensión arterial que en ocasiones es importante y obliga a suspender el tratamiento. A diferencia del metotrexato no es un fármaco mielotóxico.

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Los medicamentos modificadores de enfermedad (FAME) con diana específica son fármacos que actúan sobre encimas intracelulares, modificando la respuesta de las células inflamatorias, a diferencia de los FAME clásicos (Salazopirina, Metotrexato, etc…) que no se sabe con exactitud sobre que diana van dirigidos. Se utilizan para inhibir o disminuir la inflamación y frenar la actividad de las enfermedades reumatológicas. El primero de ellos, con indicación aprobada para la artritis psoriásica, es apremilast.

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¿Qué es apremilast?

Apremilast (Otezla®) es una molécula de síntesis química que inhibe la acción de una enzima intracelular, denominada fosfodiesterasa 4 (PDE-4). Se trata de una pastilla de administración oral, que nada tiene que ver con la terapia biológica y que se incluye en el apartado de fármacos modificadores de enfermedad con diana terapéutica específica. La inhibición de la PDE-4 resulta en un aumento intracelular de los niveles de adenosin-monofostato cíclico (AMPc), modulando a la baja la expresión de las citocinas que producen la inflamación que da lugar a las lesiones cutáneas y articulares de la psoriasis, lo que se traduce en la disminución de los signos y síntomas de la psoriasis.
La eficacia de este medicamento para las manifestaciones articulares de la artritis psoriásica es inferior a las terapias biológicas, pero superior a los AINE (antinflamatorios no esteroideos como el diclofenac, el ibuprofeno, etc…) y a los fármacos modificadores de enfermedad clásicos (metotrexato, ciclosporina, etc…) . La máxima eficacia se obtiene alrededor de los 6 meses. Para el tratamiento de la artritis psoriásica, apremilast puede administrarse solo o combinado con otros medicamentos. En los ensayos clínicos la eficacia se ha mantenido hasta los 4 años de tratamiento.
Por sus características de eficacia está más indicado en pacientes que no responden a los medicamentos modificadores de la enfermedad (FAME) clásicos con artrtitis psoriásica moderada y moderada-grave que en pacientes con artritis grave.

¿Cómo se administra apremilast?

A diferencia de los medicamentos biológicos se administra por vía oral. La administración oral puede hacerlo más aceptable para algunos enfermos. El medicamento se presenta en comprimidos (10, 20 y 30 mg). El tratamiento se inicia con una dosis de 10 mg el día 1 y se aumenta gradualmente durante 1 semana hasta la dosis recomendada de 30 mg dos veces al día.

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Los efectos adversos más frecuentes son los que afectan al sistema digestivo, como diarrea y náuseas. Estos normalmente se producen durante las 2 primeras semanas de tratamiento y mejoran en el plazo de 4 semanas. Otros efectos adversos son las infecciones de las vías respiratorias superiores (resfriados) y el dolor de cabeza. Apremilast no debe utilizarse durante el embarazo, y las mujeres que puedan quedarse embarazadas deben utilizar un método anticonceptivo eficaz durante el tratamiento. En caso de insuficiencia renal deben ajustarse las dosis. Como ventaja respectos a los medicamentos biológicos puede usarse en personas con infección tuberculosa latente (prueba de la tuberculina o PPD positivo) y en pacientes con antecedente de cáncer, sin que sea preciso consultar al oncólogo. Se aconseja restringir su uso en pacientes con depresión mayor o intentos de autolisis.

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Los medicamentos biológicos son proteínas muy similares a las humanas, producidas por técnicas de biología molecular, que actúan específicamente bloqueando receptores celulares y citoquinas (moléculas que intervienen en la inflamación). Con esta acción bloquean la respuesta inmunológica errónea celular que ocurre en las lesiones articulares y cutáneas de la psoriasis. Los medicamentos biológicos disponibles para el tratamiento de la artritis psoriásica lo hacen bloqueando el TNF-alfa (factor de necrosis tumoral), una molécula mediadora en la inflamación que se halla aumentada en la articulación. Los inhibidores del TNF-alfa reducen tanto los síntomas como los marcadores analíticos de la inflamación (VSG, PCR), tanto en los pacientes con afectación periférica como axial. Otro medicamento biológico usado para la psoriasis y que recientemente se ha aprobado su uso para la artritis psoriásica es el ustekinumab. Su mecanismo de acción es la inhibición de la interleucina IL-12 e IL-23.

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Para el tratamiento de la artritis psoriásica se dispone en España de 4 medicamentos (infliximab, adalimumab, etanercept, golimumab). El certolizumab pegol aún no está disponible. Todos ellos son inhibidores selectivos del factor de necrosis tumoral alfa TNF-alfa. El ustekinumab, es un fármaco que está aprobado para tratar la psoriasis cutánea per no aún la artritis psoriásica, se trata de un inhibidor de la IL12 y IL23. Estos medicamentos son efectivos para controlar la inflamación y el dolor articular, además de prevenir la progresión de la enfermedad, frenar la progresión del daño articular y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Tienen un elevado índice de eficacia con pocos efectos secundarios si se usan de forma correcta.

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Deben administrarse por vía endovenosa (infliximab) o por vía subcutánea (etanercept, adalimumab, golimumab certolizumab y ustekinumab). La vía endovenosa consiste en poner un suero en la vena y dejar que pase la medicación durante unas horas, esto se realiza en el hospital de día de psoriasis. La vía subcutánea consiste en inyectar el medicamento en el abdomen, los muslos o los brazos, de forma parecida a como hacen con la insulina las personas que tienen diabetes. Estos medicamentos están comercializado de diversas formas: en viales para reconstituir, en jeringas precargadas y en un dispositivo de inyección automatizado denominado «pluma», que viene con el medicamento precargado y permite su administración por el propio paciente de manera sencilla apretando sólo un botón y sin que se vea la aguja, lo que puede ser interesante para pacientes aprensivos o poco hábiles. Después de las oportunas instrucciones por parte del médico o enfermera, el paciente puede pincharse él mismo o un familiar. De forma excepcional es necesario acudir al consultorio para que lo pinche una enfermera. La frecuencia de administración varía en cada medicamento.

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Estos medicamentos están indicados para tratar la artritis psoriásica moderada o grave cuando el paciente no haya mejorado lo suficiente con los fármacos modificadores de la enfermedad (especialmente metotrexato y leflunomida), o que no toleren estos medicamentos. Se está investigando mucho sobre factores predictivos de mal pronóstico de la enfermedad que permitieran seleccionar aquellos pacientes con peor pronóstico y poder en estos casos administrar estos tratamientos de forma más precoz.

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Los medicamentos biológicos comentados están comercializados en España como medicamentos de uso hospitalario, es decir que no se venden en las farmacias de la calle. Solo se pueden obtener mediante una receta de un especialista que trabaje en un hospital y se dispensan en la farmacia del mismo hospital.

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No podrán utilizarse en los casos de alergia al principio activo o a los excipientes, ni tampoco en caso de infección activa o alto riesgo de padecerla. Deberá valorarse cuidadosamente su uso teniendo en cuenta la relación riesgo/beneficio en los pacientes con antecedentes de tuberculosis, cáncer o insuficiencia cardiaca moderada a grave. Los anti-TNFs tampoco pueden usarse en pacientes con antecedentes de esclerosis múltiple.

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El adalimumab (Humira®) es un anticuerpo monoclonal humano con efecto anti-TNF indicado para el tratamiento de la psoriasis moderada y grave, y la artritis psoriásica. Su origen completamente humano explica que el adalimumab® induzca menos reacción inmunoalérgica (formación de anticuerpos anti-adalimumab, reacciones alérgicas) que el infliximab. También se utiliza para el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes digestivas (enfermedad de Crohn) y articulares (artritis reumatoide, artritis ideopática juvenil y espondilitis anquilosante). La presentación farmacéutica es mediante una pluma, que viene con el medicamento precargado y permite su autoadministración con facilidad, lo que hace que sea más cómodo y menos traumático para el paciente. La dosis usual de adalimumab es de 40 mg cada 2 semanas, administrada por vía subcutánea (una inyección bajo la piel, como las de insulina). Los efectos beneficiosos pueden observarse ya a las 2 semanas.

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Foto cedida por Alejandro Cabrera López

Se trata de un nuevo fármaco anti-TNF ya utilizado en el tratamiento de la artritis reumatoide, que tiene la indicación aprobada para artritis psoriásica y está pendiente de la aprobación de su reemborsamiento público. Este es el medicamento anti-TNF de más reciente comercialización y su perfil de seguridad es similar a los otros anti-TNFs disponibles. Para cualquier anti-TNF de los comentados anteriormente se espera una mejoría clara en un periodo máximo de 12-14 semanas, si esta mejoría no se obtiene, se aconseja cambiar de anti-TNF. Si bien todas las moléculas van dirigidas contra el factor de necrosis tumora, su forma de actuación es diferente por lo que el fracaso de una de ellas no presupone el fracaso de todas ellas.

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El etanercept (Enbrel®) es una proteína de fusión recombinante humana compuesta de una porción de una inmunoglobulina humana unida a dos receptores del TNF. Etanercept se une al TNF y lo inactiva, impidiendo que se una a los receptores situados en las membranas de las células encargadas de la respuesta inflamatoria. De esta manera se produce un bloqueo del mecanismo inflamatorio inducido por el TNF. Está aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide, la artritis idiopática juvenil, la espondilitis anquilopoyética, la artritis psoriásica y la psoriasis moderada y grave en adultos y niños a partir de los ochos años.

El paciente se administra fácilmente etanercept mediante una inyección por vía subcutánea en dosis fija, una o dos veces a la semana. Habitualmente se administra por via subcutánea una vez a la semana a la dosis de 50 mg. La mejoría de los síntomas y signos puede observarse ya a las 2 semanas del inicio del tratamiento, pero en algunos casos puede tardar hasta 3 meses. También se puede administrar en dosis de 25mg dos veces a la semana. Éste es el único medicamento biológico aprobado para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica en niños, a partir de los 8 años.

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El golimumab (Simponi®) es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 recombinante que inhibe el factor de necrosis tumoral α (anti-TNF-α). Está aprobado para el tratamiento de la artritis reumatoide, la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica. Este medicamento se comercializa en una pluma precargada de 50 mg para la auto inyección por vía subcutánea una vez al mes, si es posible siempre el mismo día. Su perfil de seguridad es similar a los otros anti-TNFs disponibles. Para cualquier anti-TNF de los comentados anteriormente se espera una mejoría clara en un periodo máximo de 12-14 semanas, si esta mejoría no se obtiene, se aconseja cambiar de anti-TNF. Si bien todas las moléculas van dirigidas contra el factor de necrosis tumora, su forma de actuación es diferente por lo que el fracaso de una de ellas no presupone el fracaso de todas ellas.

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Infliximab (Remicade®) es un anticuerpo monoclonal humanizado con efecto anti-TNF-alfa para el tratamiento de la psoriasis grave y otras enfermedades autoinmunes digestivas y articulares. Se administra por vía intravenosa, en forma de perfusión lenta que se realiza en los hospitales de día de los centros hospitalarios, donde es necesario acudir unas horas cada 2 meses para su aplicación.
La dosis recomendada para el tratamiento de la artritis psoriásica es de 3 mg/kg de peso, por vía intravenosa. Dado que existe riesgo de reacciones agudas durante la administración, el fármaco debe suministrarse bajo la supervisión del médico. La pauta más empleada consiste en administrar 3 dosis de inducción, en las semanas 0, 2 y 6. Luego se pasa a una infusión cada 8 semanas hasta que se consigue el blanqueamiento de la psoriasis. Se puede utilizar para el tratamiento de inducción a la remisión o como tratamiento de mantenimiento a largo plazo.
Existen datos que sugieren que su administración conjunta con metotrexato puede aumentar la supervivencia del infliximab, por lo que es frecuente asociar ambos tratamientos.

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Foto cedida por Juan Carlos Molina Vélez
www.juancarlosmolinaphotos.com

Por vía intravenosa. En la artritis psoriásica la dosis recomendada es de 5 mg por kg de peso corporal. Se suele administrar una dosis en las semanas 0, 2 y 6 y cada 8 semanas a partir de entonces hasta que su médico se lo indique. Antes de cada infusión se realiza un análisis de sangre que incluye un hemograma y una bioquímica sanguínea. Antes de iniciar la infusión y cada 30 minutos hasta una hora después de finalizarla se toma la frecuencia cardiaca, temperatura corporal y tensión arterial. En algunas ocasiones, pueden producirse reacciones durante la infusión. Para evitar la aparición de este tipo de reacciones, se recomienda, especialmente en aquellos pacientes con antecedentes de reacciones adversas de este tipo, una premedicación con antihistamínicos y paracetamol o bien con corticoides.

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La mayoría son de carácter leve y aparecen durante la infusión o perfusión endovenosa del infliximab o en las 2 horas siguientes. Las más frecuentes son dolor de cabeza, tensión baja, náuseas, fiebre, sofocos y mareos. También es posible notar picor y manchas en la piel, Pueden producirse reacciones más intensas con espasmo bronquial con pitidos y dificultad para respirar y caída de la tensión arterial superior a 40 mm de Hg, en este caso es obligatorio suspender la infusión, realizar el tratamiento adecuado. Si el paciente nota cualquiera de los síntomas comentados debe avisar a la enfermera o médico que está a su cargo en el hospital de día.

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Secukinumab (Cosentyx®) es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 que inhibe específicamente la interleucina IL-17, una citocina proinflamatoria implicada en la fisiopatología de algunas enfermedades inflamatorias crónicas o autoinmunes. Este medicamento está aprobado para el tratamiento de la psoriasis moderada-grave, la artritis psoriásica y la espondilitis anquilosante.
Este medicamento se comercializa en dos presentaciones, jeringa precargada y pluma precargada de 150 mg, para administrar por vía subcutánea.
La dosis para la artritis psoriásica es de 150 mg que se administra en la fase de inducción la semanas 0, 1, 2, 3 y 4, y luego mensualmente durante la fase de mantenimiento. Si el paciente con artritis psoriásica tiene además psoriasis en placas de moderada a grave o su artritis psoriásica no ha mejorado de forma adecuada con el tratamiento biológico anti-TNFα, la dosis recomendada es de 300 mg (2 inyecciones el mismo día) con la mimas pauta de administración.

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El ustekinumab (Stelara®) es un anticuerpo monoclonal humano IgG1 que inhibe la interleucinas 12 y 23 implicadas en la patogenia de la psoriasis. Está aprobado para el tratamiento de la psoriasis desde hace 5 años y en 2013 se aprobó para el tratamiento de la artritis psoriásica. Este medicamento se comercializa en una jeringa precargada de 45 mg para administrar por vía subcutánea. La posología recomendada consiste en una dosis inicial de 45 mg, seguida de otra dosis de 45 mg 4 semanas después y posteriormente cada 12 semanas. Como alternativa, se puede utilizar una dosis de 90 mg en los pacientes de más de 100 kg de peso. Este es el medicamento biológico de más reciente comercialización para el tratamiento de la psoriasis y la artritis psoriásica y su perfil de seguridad es similar a los otros anti-TNFs.

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Antes de empezar el tratamiento se debe realizar una analítica para ver cómo están los glóbulos rojos, los blancos (leucocitos y granulocitos), el riñón, el hígado, los marcadores de la inflamación (VSG y PCR). También hay que descartar que exista infección por el virus de la hepatitis B, hepatitis C, VIH. Se realiza un estudio para determinar si el paciente padece una tuberculosis activa o latente que consta de la prueba de la tuberculina y de una RX de tórax.

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Esta prueba llamada también PPD o Mantoux se hace para descartar una tuberculosis latente. La tuberculosis latente no quiere decir que usted tenga la tuberculosis, simplemente que ha estado en contacto alguna vez en la vida con el bacilo de la tuberculosis. Si esta prueba es positiva, indica que la bacteria entró en su cuerpo pero no necesariamente que usted tenga la enfermedad. La mayoría de las personas normales que han tenido contacto con la bacteria no desarrollan la enfermedad porque su sistema inmune impide que se desarrolle la infección, aunque la bacteria queda en estado latente (como dormida para siempre en su cuerpo). Los enfermos con psoriasis y artritis psoriásica pueden necesitar medicamentos que pueden disminuir la capacidad defensiva del sistema inmune y aquellos que tengan la prueba positiva tienen riesgo de que se reactive la bacteria y desarrollen una tuberculosis.

Además de la prueba de la tuberculina para descartar tuberculosis latente se hace también una radiografía de tórax para ver si hay signos que indiquen que se ha sufrido una tuberculosis pulmonar.

Con los resultados de estas pruebas distinguiremos tres situaciones:

1

Si los resultados son negativos usted es un individuo sano y sin contacto previo con la tuberculosis y puede iniciar tratamiento anti-TNF inmediatamente.

2

Si la prueba es positiva y usted no tiene síntomas probablemente sea portador de una tuberculosis latente y le trataran de forma preventiva con isoniazida durante 9 meses, y podrá iniciar el tratamiento anti-TNF al mes de haber iniciado la isoniazida.

3

Si la prueba es positiva, la radiografía muestra alteraciones y tiene síntomas debe iniciar tratamiento para la tuberculosis y no puede iniciar el tratamiento anti-TNF hasta la curación de la enfermedad (9 meses).

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Estos medicamentos no producen toxicidad orgánica, es decir no dañan el hígado como el metotrexato ni el riñón como la ciclosporina, no interaccionan con otros medicamentos y no se precisa realizar análisis de sangre de control con tanta frecuencia a diferencia de los tradicionales. Al actuar sobre las defensas del organismo (inmunidad) no se pueden utilizar cuando hay antecedentes de cáncer, de infecciones activas, de tuberculosis, de enfermedades neurológicas degenerativas y de inmunodeficiencias. De todas formas ya hay varios millones de personas que están realizando estos tratamientos en todo el mundo desde hace más de 15 años y los efectos secundarios comunicados, si se toman las medidas adecuadas son poco frecuentes.

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Los medicamentos biológicos provocan una inmunosupresión selectiva y controlada, pero estos efectos sobre el sistema inmune (el sistema de defensa de nuestro cuerpo contra las infecciones y contra las células del cáncer) y por ello deben tenerse ciertas precauciones.

1

Descartar tuberculosis latente o activa mediante una radiografía del tórax y una prueba de la tuberculina antes de iniciar una terapia anti-TNF alfa.

2

Si ha tenido infecciones de repetición o si recientemente ha sufrido una infección grave que ha requerido tratamiento endovenoso.

3

No usarlos, si se ha tenido un cáncer en los últimos 5 años (no se incluye el cáncer de piel no melanoma).

4

No usarlos si se está embarazada o en periodo de lactancia.

5

No usarlos si se tiene una insuficiencia cardiaca grave.

6

No usarlos si se tiene una enfermedad neurológica desmielinizante, como la esclerosis múltiple.

7

Descartar la presencia de hepatitis activa por virus de la hepatitis B o C y infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). De todas estas situaciones la presencia de hepatopatía activa por virus B es la más grave y obliga a iniciar tratamiento previo con medicamentos antivíricos un mes antes del inicio de la terapia anti-TNF y mantener en principio este tratamiento durante todo el tratamiento anti-TNF.

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Cualquier medicamento de los modificadores de la enfermedad puede producir efectos secundarios, de ahí que se deban realizar análisis u otras exploraciones para vigilar la aparición de los mismos. Antes de iniciar el tratamiento es imprescindible disponer de unos análisis de sangre previos. Las pruebas de laboratorio solicitadas van dirigidas sobre todo a descartar enfermedades del hígado o del riñón.

Durante el tratamiento es necesario realizar periódicamente análisis de sangre para vigilar una posible toxicidad sobre el hígado, el riñón o sobre la médula ósea y evitar así posibles efectos adversos que podrían llegar a ser graves. La frecuencia con la que se harán estos análisis la establecerá el médico responsable de su artritis y es posible que al principio del tratamiento los intervalos sean más cortos y luego más espaciados.

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Durante el tratamiento se realizarán análisis y los estudios que su médico considere oportunos, pero generalmente serán mucho menos frecuentes que con otros medicamentos, porque como hemos comentado los fármacos biológicos no suelen producir toxicidad hepática, renal ni hemática. Una vez al año o cada dos años es aconsejable repetir la prueba de la tuberculina. Conviene avisar siempre al médico en caso de fiebre o de síntomas respiratorios como tos persistente, ahogo, expectoración abundante o dolor en el pecho. Consulte a su médico si tiene que ponerse alguna vacuna, y no modifique por su cuenta la dosis ni la frecuencia de administración.

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Los efectos adversos más frecuentes son:

1

Reacción en el lugar de la inyección. En el caso de etanercept, adalimumab y golimumab el efecto adverso más frecuente es enrojecimiento, hinchazón, picor y dolor en el punto de inyección que dura entre 3-5 días. Se trata con medidas locales como compresas frías o con una pomada de corticoides. Ocurre en aproximadamente un tercio de los casos. Suele ser leve y por lo general se tolera bien y no obliga a dejar el tratamiento. Generalmente esto sucede en las primeras administraciones y por lo general desaparece en administraciones sucesivas.

2

Infecciones. Las más frecuentes son las infecciones de las vías respiratorias altas (resfriados, sinusitis, bronquitis, catarros). Debe tenerse precaución en aquellos enfermos predispuestos a infecciones, es decir, con otras enfermedades debilitantes, o diabéticos mal controlados en los que aumenta el riesgo de infección. En presencia de una infección debe pararse el tratamiento.

3

Se han descrito otros efectos secundarios como: dolor de cabeza, rinitis, faringitis, tos, dolor abdominal, y molestias digestivas tipo mala digestión, pero no está claro si pueden atribuirse al tratamiento ya que son síntomas muy frecuentes en la población general que o sigue tratamiento alguno.

4

Otros efectos secundarios muy poco frecuentes son: anemia, cáncer, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedades desmielinizantes, linfoma, reactivación de la hepatitis B.

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Los diferentes estudios de seguimiento del efecto de los fármacos anti-TNF alfa no han demostrado hasta el momento un incremento significativo de la incidencia de cáncer en los pacientes tratados.

Se desconoce la influencia de los tratamientos biológicos sobre el desarrollo de cáncer y trastornos linfoproliferativos (linfomas). Los datos disponibles actualmente no apoyan una mayor incidencia de estas enfermedades atribuibles al tratamiento, a pesar de que existe una experiencia de más de quince años y se ha administrado a miles de enfermos. Para acumular más experiencia con el objetivo de para determinar su seguridad en el tratamiento a largo plazo existen registros de pacientes que son seguidos estrechamente durante años para ver todos los efectos secundarios que puedan aparecer.

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Los medicamentos biológicos no interaccionan con otros medicamentos por lo que pueden usarse sea cual sea el tratamiento que el paciente esté siguiendo para otras enfermedades. En el caso de la artritis psoriásica se suelen combinar con AINES, corticoides, metotrexato y leflunomida. Hay que tener una precaución especial cuando los medicamentos biológicos se asocian con medicamentos inmunosupresores porque podrían sumarse sus efectos sobre el sistema inmunitario. Por este motivo siempre debe advertir a su médico de cualquier otro tratamiento que vaya a comenzar y también debe informar a otros médicos que consulte que está siendo tratado con medicamentos biológicos. No debe tomar ningún preparado nuevo, ni “medicinas alternativas” sin autorización de su médico.

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La aplicación mediante una inyección de cortisona pinchando directamente la articulación o en la vaina de los tendones afectados se llama infiltración. Es una técnica algo dolorosa que suele reservarse para cuando una articulación o la vaina de un tendón están muy inflamadas, o cuando no mejoran lo suficiente con otros tratamientos. Este procedimiento permite administrar un potente antiinflamatorio como es la cortisona directamente en el lugar de la inflamación aprovechando su efecto terapéutico y evitando los efectos secundarios que tendría si se administrase en pastillas.

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La cirugía generalmente no es necesaria para tratar la artritis psoriásica, sólo en algunos casos muy evolucionados cuando la articulación está dañada y duele o su movilidad está limitada se puede se puede sustituir por una articulación artificial o prótesis. Este tipo de intervención sólo se realiza para mejorar la funcionalidad de la articulación y aliviar el dolor pero no por estética. Las articulaciones que suelen necesitar este tipo de intervenciones son la cadera y la rodilla, y con menor frecuentemente las de los dedos de las manos y los hombros. Otro tipo de cirugía es la extirpación de la membrana sinovial inflamada (sinovectomía), que se realiza cuando se afectan vainas de los tendones, que da lugar a rotura de los mismos, o bien cuando hay inflamación articular crónica que no se resuelve con los tratamientos médicos ni con infiltraciones.

Cuando sea recomendable la cirugía, el reumatólogo le remitirá a otro especialista, por lo general un traumatólogo, que es quien realiza este tipo de intervenciones.

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Autor: Tudor Barker.

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Los pacientes, hombres y mujeres, con artritis psoriásica si quieran tener un hijo es conveniente que se lo comenten a su médico ya que algunos tratamientos están prohibidos y no están recomendados. El metotrexato y la leflunomida están prohibidos tanto en el varón como en la mujer unos meses antes del embarazo y en la mujer durante todo el embarazo. La sulfasalazina se desaconseja. La ciclosporina y la hidroxicloroquina pueden usarse durante el embarazo. Los medicamentos biológicos no son recomendables por la poca experiencia de uso en esta situación, pero no está demostrado que produzcan malformaciones fetales, por lo que el médico, en cada caso y en función de la intensidad de la enfermedad los permitirá no.

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Las mujeres que se quedan embarazadas mientras están tomando metotrexato deben comunicarlo inmediatamente a su médico. El metotrexato puede causar malformaciones fetales cuando lo está tomando una mujer en el momento de la concepción o durante el embarazo, por lo que las mujeres en edad fértil deben adoptar medidas anticonceptivas para evitar el embarazo durante el tratamiento. Cuando se interrumpe el metotrexato, las mujeres deben esperar al menos un ciclo menstrual antes de intentar quedar embarazadas. Es un medicamento que no tiene efectos sobre la fertilidad y si se suspende al menos 30 días antes de intentar el embarazo, el niño no estará afectado.

La lactancia materna no está permitida a mujeres que tomen metotrexato porque el medicamento puede pasar al niño a través de la leche de la madre.

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En los hombres el metotrexato disminuye el número de espermatozoides (oligospermia) y alterar su función, pero se recuperan al dejar el tratamiento. Se desconoce si existe algún riesgo de defectos congénitos en un niño cuyo padre estuviera tomando metotrexato en el momento de la concepción, por lo que se aconseja que los hombres interrumpan el tratamiento con el fármaco y no intenten el embarazo al menos hasta 3 meses después de dejar el tratamiento.

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Las mujeres que se quedan embarazadas mientras están tomando leflunomida deben comunicarlo inmediatamente a su médico. La leflunomida puede causar malformaciones fetales cuando lo está tomando una mujer en el momento de la concepción o durante el embarazo, por lo que las mujeres en edad fértil deben adoptar medidas anticonceptivas para evitar el embarazo durante el tratamiento. Cuando se interrumpe la leflunomida, las mujeres deben esperar entre 6 meses antes de intentar quedar embarazadas.

La lactancia materna no está permitida a mujeres que tomen leflunomida porque el medicamento puede pasar al niño a través de la leche de la madre.

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La leflunomida causa alteraciones en espermatozoides y puede ocasionar teratogenia en el feto por lo que está absolutamente prohibido su ingesta en varones si desean tener descendencia. Pasados tres meses después de dejar el medicamento la espermatogénesis se ha recuperado y se puede procrear sin riesgo alguno.

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En los estudios realizados en animales en los que se administraron estos medicamentos no se observaron daños fetales. Tampoco se han visto daños cuando una mujer en con estos tratamientos se ha quedado embarazada. Sin embargo, no existen datos definitivos sobre lo qué ocurre en las personas, y dado que se trata de medicamentos capaces de pasar la barrera placentaria no se recomienda su administración en mujeres embarazadas excepto en casos en que sea absolutamente necesaria. En este sentido parece que el certolizumab por sus características pasaría menos la barrera placentaria.

No se sabe si los medicamentos biológicos pasan a la leche materna ni si es absorbido por el lactante por vía oral, pero es aconsejable evitar su administración en las mujeres con artritis psoriásica que quieran hacer lactancia materna.

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Al igual que con la psoriasis cutánea puede mejorar, empeorar o permanecer igual, aunque lo más probable es que mejore. Pero, dado que en ocasiones será necesario suspender el tratamiento por el riesgo de teratogenicidad, es posible un empeoramiento.

Tras el parto se puede reiniciar el tratamiento con metotrexato o medicamentos biológicos, teniendo en cuenta que también está contraindicado su uso durante la lactancia.

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Antes de ponerse cualquier tipo de vacuna debe comunicarlo al médico, pues estos medicamentos al disminuir las defensas pueden hacer por un lado que el efecto protector de la vacuna esté reducido y la vacunación no sea efectiva, y por el otro que desarrolle la infección que con la vacuna trata de prevenir. Las vacunas con las que existe riesgo son la fabricadas con gérmenes vivos atenuados como las de: la fiebre amarilla, la tuberculosis-BCG, la fiebre tifoidea, la poliomelitis oral, el sarampión, las paperas y la rubeola.

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Debe comunicárselo al médico lo antes posible. Además, si sufre una gripe, una infección, o una enfermedad importante, o tiene que ser sometido a una intervención quirúrgica debe consultarse al médico sobre la conveniencia de interrumpir temporalmente el medicamento. En ocasiones será necesario y en otras no. También, debe tener en cuenta que si se suspende el tratamiento por algún motivo, la artritis puede empeorar pasadas unas semanas.

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No. Aunque usted no tenga dolor esto no quiere decir que la enfermedad no esté activa y pueda producirse daño articular, por este motivo lo adecuado es cumplir estrictamente con las recomendaciones de tratamiento que le haga su médico. Si tiene dudas hable con él y pregúntele por la posibilidad de disminuir la dosis o suspender el tratamiento, pero no lo haga por su cuenta.

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Debe informar al médico de si es usted alérgico a algún medicamento, así como también de cualquier fármaco que esté recibiendo antes de iniciar el tratamiento o que le sea prescrito durante el mismo, incluidos preparados vitamínicos de adquisición sin receta. El médico también debe conocer si padece usted otros problemas médicos, especialmente enfermedades del riñón, del hígado o del pulmón, o si es portador del virus de inmunodeficiencia humana, pues pueden aumentar el riesgo de toxicidad por el medicamento.

En caso de tener contacto con personas afectadas de tuberculosis, sarampión o varicela mientras realiza tratamiento medicamentos inmunosupresores o medicamentos biológicos, debe comunicarlo a su médico a la mayor brevedad.

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Tener cuidado con la posible depresión o desánimo frecuente, que puede aparecer en personas jóvenes que se encuentran limitadas y piensan que no tienen curación. Considerar en su justa medida los trastornos sociales que rodean a un enfermo crónico tales como la pérdida del trabajo, la repercusión económica de la enfermedad, los problemas de pareja, los problemas de los hijos y de la familia, el aislamiento social, etc. Si usted nota que está triste, que tiene ganas de llorar, que se despierta pronto por la mañana y no puede volver a conciliar el sueño, que alguna vez ha pensado que sería mejor morirse, dígaselo a su médico, puede que tenga una depresión reactiva relacionada con su enfermedad.

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No está demostrado científicamente que las llamadas medicinas y terapias alternativas (homeopatía, fitoterapia, etc.) curen ni mejoren la artritis psoriásica. Es posible que las terapias alternativas, en ocasiones y en algunas personas, produzcan un efecto placebo o psicológico beneficioso, o que les ayuden a relajarse. Piense que, si fueran efectivas de verdad, ya las habría comprado y comercializado para todo el mundo alguna compañía farmacéutica.

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Puede recomendar el médico que considere que ha sabido comprenderle y tratar su enfermedad, pero nunca debe recomendar los tratamientos que está realizando aunque le hayan ido bien, porque el tratamiento de la artritis psoriásica debe ser individualizado según el tipo, la intensidad y la localización de la misma y las características de cada paciente.

Un tratamiento que le vaya bien a una persona con artritis psoriásica puede incluso poner en peligro la vida de otra.

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